Glaucoom in het kort
Glaucoom is een oogziekte waarbij de zenuwvezels van de oogzenuw geleidelijk aan verloren gaan. Deze zenuwvezels verbinden het netvlies met de hersenen. Door het verloren gaan van de zenuwvezels ontstaan blinde vlekken.
De bolvorm van het oog wordt mede in stand gehouden doordat binnen in het oog vocht wordt geproduceerd, dat kamerwater wordt genoemd. (Kamerwater is niet hetzelfde als het uitwendig traanvocht). Als de afvoer van dat kamerwater wordt belemmerd, kan een te hoge interne oogdruk ontstaan. Een normale oogdruk is 10 tot 22 mmHG. Als het te hoog wordt is dat meestal zeer pijnlijk omdat dat een druk geeft op de oogzenuw. De oogzenuw wordt dan afgekneld en raakt uiteindelijk beschadigd waardoor het zien verminderd.
Uitgebreide uitleg
Glaucoom is de tweede belangrijkste oorzaak van blindheid en de belangrijkste bron van onomkeerbare blindheid wereldwijd. Naar schatting treft het vandaag de dag 60 miljoen mensen. De meest besproken vorm van glaucoom is de primaire glaucoom in de open hoek. Glaucoom heeft echter veel subtypes, die elk worden gekenmerkt door specifieke gezichtsveld defecten, retinale ganglion cell schade, verlies van de netvlieszenuwvezellaag, en met name het “cuppen” van de oogzenuwkop (Optic nerve head in de afbeelding).
In de eerste afbeelding kun je zien dat er bij de oogzenuw en indeuking is ontstaan: dat is “cupping“. De druk wordt te hoog en drukt de oogzenuw naar achteren. Dat is een nogal pijnlijke gewaarwording.
Soorten Glaucoom
De oogdruk wordt gemeten in de glasachtige oogkamer (vitreous chamber).
Primair glaucoom beschrijft gevallen waarin oogdruk zonder aanwijsbare reden wordt verhoogd. Secundaire glaucoom wordt gebruikt wanneer er wel een aanwijsbare oorzaak voor verhoogde oogdruk is, zoals bv een bijwerking van een medicijn. Glaucoom kent ook gevallen van normale oogdruk, dat wordt dan dus normale druk glaucoom genoemd. Glaucoom wordt algemeen gezien als een verzameling van aandoeningen met verschillende patho-fysiologische processen, die elk resulteren in milde tot ernstige cupping van de oogzenuwkop.
Bij het normale druk glaucoom spelen andere risico factoren, zoals de doorbloeding van de vaten, waarschijnlijk een grotere rol dan de oogdruk die niet verhoogd is. De tegendruk van de doorbloeding van de microcirculatie rondom het oog kan te laag zijn. Ook deze vorm leidt tot beschadiging van de oogzenuw en gezichtsveld-verlies. Dan is dus de oogdruk op zichzelf NIET de oorzaak.
Bij alle soorten is er een verschil in de druk van het interne vocht in het oog (in het glasachtig lichaam) en de druk van de bloedvaten (microcirculatie) rondom de ogen. Deze druk heeft een gezonde balans nodig om goed te werken, en die is verstoord.
Open en gesloten hoek
Aan de rechterkant in bovenstaande afbeelding kun je de cupping bij de oogzenuw weer zien. Open hoek glaucoom wil zeggen dat het afvoer netwerk (trabecular network – kanaal van Schlemm) van de voorste oogkamer (anterior chamber) verstopt zit. Dan kan het vocht dus wel van de vitreous chamber naar de anterior chamber. Het vocht kan echter niet uit de anterior chamber door het verstopte trabecular meshwork stromen. (Zie de afbeelding linksonder, het uitvergrootte deeltje). Dit type komt meer voor bij bijziende mensen.
Er is ook een nauwe of gesloten kamerhoek glaucoom, dan is de doorgang van de doorvoer tussen de iris en het hoornvlies te klein. In dat geval kan het glasachtig oogvocht NIET van de vitreous chamber naar de anterior chamber toe. Dit is de glaucoom die wat meer bij verziende mensen voorkomt.
In beide gevallen resulteert het in een verhoging van de druk in het glasachtig lichaam (vitreous chamber).
Een net iets andere kijk op glaucoom
Glaucoom is een verzameling progressieve optische neuropathie verschijnselen. Kenmerkend zijn de structurele veranderingen in de oogzenuwkop, specifieke zenuwvezelbundels en voortdurend verlies van gezichtsveld in de loop van de tijd.
Glaucoom is echter misschien minder begrepen dan alle andere oogaandoeningen, omdat er nog steeds geen consensus is waarom het zich ontwikkelt. Tegenwoordig evolueert de definitie van glaucoom langzaam. Het wordt erkend als een primaire vasculaire optische neuropathie in plaats van een aandoening die secundair is aan verhoogde oogdruk.
Deze nieuwe definitie is niet volledig omarmd door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Hij wordt niet gebruikt om het grote publiek voor te lichten. Verouderde visies die glaucoom beschrijven als een aandoening van “hoge oogdruk” worden nog steeds veel gebruikt in de patiëntenzorg. Patiënten en sommige oogzorgverleners beschrijven zelfs metingen van oogdruk als “de glaucoomtest”.
Men blijft zich bij alle glaucoom-behandelingen alleen richten op oogdruk-reductie. De druk op de oogzenuw kan namelijk ontstaan door een hoge druk in de vitreous chamber, maar ook bij een normale druk! Wat is de oorzaak van de ongelijkheid in de druk tussen de vitreous chamber en het microvasculaire systeem rondom de ogen? De pijn die men voelt bij de druk op de oogzenuw, komt door een druk van het vocht in de vitreous chamber. De druk aldaar loopt op omdat het vocht niet weg kan. Zorgen dat de doorstroom van het oogvocht weer op gang komt zou een juiste benadering kunnen zijn. In plaats daarvan worden er vaak medicijnen gebruikt die pogen de oogdruk te verlagen.
Vasculaire ziekte
Op basis van veel uitgevoerde onderzoeken is glaucoom waarschijnlijk een vasculaire ziekte met initiële schade aan de oogzenuwkop en lamina cribrosa van bloedtoevoerdeficiëntie. De progressie van glaucoom waarschijnlijk meer gerelateerd aan verminderde bloedvoorziening en daarmee verminderde druk van de microcirculatie rondom het oog. Progressie treedt namelijk op bij elke (!) oogdruk. Onderzoeksresultaten van enkele decennia leveren sterk bewijs dat progressie optreedt van een verminderde oculaire bloedstroom.
Historisch gezien werd aangenomen dat glaucoom zich voordeed als gevolg van verhoogde oogdruk, vooral omdat de verlaging van de oogdruk de voortgang van glaucoom te verminderde. Deze verhoogde IOP werd verondersteld om schade toe te brengen aan de oogzenuwkop door middel van mechanische belasting. Toch heeft deze theorie niet uitgelegd waarom de overgrote meerderheid van de mensen met een hoge oogdruk (d.w.z. oculaire hypertensie) nooit glaucoom ontwikkelt en waarom veel patiënten met een normale of lage oogdruk het verlies van het gezichtsvermogen blijven ervaren als gevolg van glaucoomprogressie. Onderzoek toont zelfs duidelijk aan dat glaucoom zich kan ontwikkelen en vooruitgang kan boeken met elke oogdruk. Deze schijnbaar paradoxale datasets suggereren een alternatief mechanisme van glaucoom, waar schade waarschijnlijk nogal mechanisch van oorsprong is.
Microcirculatie rondom het oog
Eerst even een noot:
Hieronder wordt gesproken over een lage en hoge bloeddruk. Het gaat hier om de bloeddruk in de micro-vasculaire-circulatie. De doorstrooming in die vaatjes is lager als die wat verstopt zitten.Gevolg kan best zijn dat er dus een te meten hoge bloeddruk is aan de bloeddruk meter. Een hoge bloeddruk is juist een indicatie voor een lage oculaire bloeddruk! Vandaar dat vaak het verband wordt gelegd tussen een hoge bloeddruk en glaucoom.
Hoewel verhoogde oogdruk een vastgestelde risicofactor is voor progressie, is een significantere risicofactor misschien een lage oculaire bloedstroom of een oogperfusiedruk. Oogperfusiedruk wordt gedefinieerd als het verschil tussen bloeddruk en oogdruk. Daarom zal zowel een hoge oogdruk als een lage bloeddruk de oogperfusiedruk verminderen. Door die verlaagde oogperfusiedruk zullen de omliggende weefsels, zoals het netvlies en de oogzenuw, schade lijden door gebrek aan voedingsstoffen. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met een lage oogperfusiedruk een aanzienlijk hoger risico op glaucoomprogressie hebben dan bij patiënten met een hoge oogperfusiedruk. Ook schommelingen in de oogperfusiedruk zijn riskant. Dit kan bijvoorbeeld optreden tijdens de slaap.
De Thessaloniki Eye Study (Thessaloniki Eye Study) toonde een verhoogde cupping en een verminderd oogzenuwkop doorbloeding aan bij niet-glaucomatieve patiënten die hoge bloeddruk medicatie gebruikten waarvan de diastolische bloeddruk ‘s nachts onder 90 mmHg daalde. Ook werd een bloeddruk-daling van 10% of meer bij glaucoompatiënten met goed beheerde hypertensie in verband gebracht met structurele schade aan de oogzenuwkop en progressief zichtverlies. Ook ontdenkte men dat fluctuaties in de oogperfusiedruk gecorreleerd zijn met de ernst van glaucoom bij normale druk glaucoom patiënten.
Hoewel de oogperfusiedruk kan afnemen als gevolg van een hoge oogdruk of een lage bloeddruk, heeft onderzoek niet duidelijk aangetoond welke, indien een van beide, schadelijker is voor de oogzenuwkop.
Nieuwe methoden voor vasculaire beeldvorming tonen een verminderde oculaire bloedstroom bij glaucoompatiënten, vooral in gevallen van progressie ondanks normale oogdruk. Bovendien kan de progressie van glaucoom zelfs worden voorspeld door een verlaagde oog doorbloeding-percentage. Fluctuaties van de oculaire bloedstroom zijn bijzonder schadelijk en kunnen een meer significante meting zijn voor progressie.
Het hele artikel in het engels: Glaucoma is no longer a disease of elevated intraocular eye pressure
Referenties:
- Vrabec JP, Levin LA. The neurobiology of cell death in glaucoma. Eye (Lond). 2007;21 Suppl 1:S11-4.
- Lee KM, Kim JM, Lee EJ, Kim TW. Anterior Optic Nerve Head Perfusion is Dependent on Adjacent Parapapillary Choroidal perfusion. Sci Rep. 2019;9(1):10999
- Leske MC. Ocular perfusion pressure and glaucoma: clinical trial and epidemiologic findings. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(2):73-8.
- Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):701-13.
- Jonas JB, Wang N. Cerebrospinal fluid pressure and glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2013;8(3):257-63.
- Wang J, Li T, Sabel BA, et al. Structural brain alterations in primary open angle glaucoma: a 3T MRI study. Sci Rep. 2016;6:18969.
- Flammer J, Konieczka K, Flammer AJ. The primary vascular dysregulation syndrome: implications for eye diseases. EPMA J. 2013;4(1):14.
- Glaucoma Structural and Functional Progression in American and Korean Cohorts Ophthalmology. 2016 April ; 123(4): 783–788. doi:10.1016/j.ophtha.2015.12.010.
Reguliere behandelingen
Medicatie
Er zijn een aantal medicaties die artsen voorschrijven:
- Bètablokkers: remmen de productie van kamerwater in de oogbol. (Betaxolol, Carteolol, Timolol…je kan je lol op in ieder geval)
- Prostaglandines: bevorderen de afvoer van het vocht uit de oogbol. (Latanoprost, Tafluprost)
- Koolzuuranhydraseremmer: remmen het enzym koolzuuranhydrase, dan wordt er minder vocht aangemaakt in de oogbol. (Brinzolamide, Dorzolamide, Acetazolamide)
- Pilocarpine: zorgt voor pupilvernauwing en bevordert de afvoer van vocht uit het oog.
- Sympathicomimetica: verminderen de aanmaak van vocht en bevorderen de afvoer van vocht uit het oog. (Apraclonidine, Brimonidine)
- Aceclidine: bevordert de afvoer van vocht uit het oog.
- Medicinale cannabis: niet bekend hoe het werkt, wordt pas voorgeschreven als andere middelen niet werken. (Dronabinol)
Zie apotheek.nl voor meer informatie. Uiteraard zijn er bij verschijnselen, zoals vrijwel elke reguliere medicatie heeft. Veelal zijn de middelen wel effectief maar er zijn ook andere wegen, waarvan er ook verschillende zijn. En net zoals de arts moet zoeken welk middel voor de persoon in kwestie werkt, zal ook in de alternatieve sfeer gezocht moeten worden welke methode bij welk persoon hoort.
Operatie
Er zijn verschillende operaties waarvoor gekozen kan worden:
- Trabeculecmety: maakt een klein gaatje in de sclera (oogrok) waaruit het overtollige vloeistof uit de voorste kamer weg kan bij overdruk.
- Laser therapie: een laser wordt gebruikt om de verstopte kanaaltjes open te branden.
- Filter operatie: een gedeelte van het netwerk wordt operatief verwijderd.
- Drainage buisjes: een klein buisje wordt in gebracht voor de drainage van het overtollig vocht.
- Electrocautery: het verwijderd wat van het verstopte vloeistof netwerk.